Když se dostaví záchvat intenzivní nevolnosti, zvracení, bolesti břicha a všechny tyto příznaky trvají den či dva, vypadá to, že jste se přiotrávili jídlem nebo chytili nějaký gastrointestinální virus. Pokud se však podobný záchvat opakuje, a to několikrát do roka, může být příznakem takzvaného syndromu cyklického zvracení. Jde o nedostatečně zmapovanou poruchu, která třeba ve Spojených státech postihuje asi 2 % lidí.
V červenci tohoto roku vydala tamní gastroenterologická asociace nové klinické pokyny. Jejich cílem je naučit lékaře a pacienty příznaky syndromu cyklického zvracení rozpoznávat (zkráceně CVS). Zjednodušeně řečeno je CVS chronická porucha, související s narušením neurologické souhry mezi střevy a mozkem. Tato porucha se vyznačuje opakovanými záchvaty nevolnosti, zvracením, které se střídají s obdobím klidu. Samotné záchvaty bývají pro pacienta velmi vyčerpávající, působí mu bolesti a často i dehydrataci. Problém se také projevuje absencemi v zaměstnání či ve škole. Pacienty totiž připoutává k záchodové míse.
„Stále více nám dochází, že tato porucha bude nejspíš rozšířenější, než jsme si mysleli,“ říká gastroenterolog David Levinthal z Pittsburské univerzity. „Mnoho lékařů zabývajících se gastrointestinálními chorobami tento stav nezkoumá. Existuje tedy mnoho pacientů, kteří jím trpí, ale často není jejich stav diagnostikován ani léčen.“
Částečně to může být i tím, že stejně jako u jiných poruch interakce střeva a mozku nejde o stav, kterému se věnovala pozornost při lékařském vzdělávání, říká Christopher Vélez, gastroenterolog z Massachusettské všeobecné nemocnice v Bostonu.
„Je to něco jako střevní migréna – abnormální, nekontrolovaná, neurologicky zprostředkovaná série atak,“ říká Vélez. Vzhledem k tomu, že moderní diagnostika lékařům nedokáže ukázat, co je špatně, „někdy se na poruchu pohlíží jako na psychický problém.
Kdo je náchylný a proč
Ačkoli tento syndrom může postihnout kohokoli, vyskytuje se častěji u dětí, žen a mladších dospělých. „Velké procento dětí z něj vyroste,“ říká Anthony Lembo, gastroenterolog z Clevelandské kliniky. „U dospělých to tak jednoznačné není.“
V dospělosti se tento syndrom často pojí s úzkostí, depresí či panickou poruchou a migrénami. A stejně jako migrény se i CVS někdy dědí v rodinách, říká Lembo. Kromě toho bývá o něco častější u lidí se záchvatovitými onemocněními.
U pacientů s CVS platí, že „každý má trochu jiný spouštěč“, říká Levinthal, a tyto spouštěče je někdy těžké identifikovat. Často je to stres, ale také zhoršení spánku, hormonální výkyvy související s menstruačním cyklem, cestování, nevolnost, období intenzivního cvičení a fyziologické zdroje stresu, jako je nemoc či operace.
Někdy rozhodují i predispozice: „Pokud jste vždy měli citlivý trávicí systém, je tato porucha pro vás jako stvořená,“ říká Vélez. „Kvůli němu je člověk náchylnější k psychosociálním spouštěčům.“
O syndromu cyklického zvracení ví svoje i Marissa Cohenová. Soustavné záchvaty CVS začala mít, když jí byly dva roky. Někdy zvracela tak silně, že jí v žaludku nezbylo už nic a odcházela z něj jenom žluč. Přestože zažila léta testování, diagnózu CVS jí stanovili až v osmi letech. „Pro mě i pro mé rodiče to bylo vyčerpávající. Věděli jsme, že je něco špatně, ale bez oficiální diagnózy jsme s tím nemohli nic moc dělat,“ vzpomíná Cohenová.
Dívka často končila i na pohotovosti. V nemocnici dostávala nitrožilně tekutiny a léky na zastavení zvracení. Léky ji obvykle uspaly a ona se „probudila s pocitem, jako by se nic nestalo – je to takový šílený přepínač,“ uvádí Cohenová, nyní 21letá studentka vysoké školy v Pensylvánii.
Většina lidí s CVS má obvykle dvě až čtyři epizody ročně. „Tato porucha není pevně vyhraněný problém,“ říká Levinthal. „Existuje široká škála závažnosti.“ Pokud má někdo méně než čtyři epizody ročně, a každá trvá méně než dva dny, považuje se podle klasifikace za pacienta s mírnou formou CVS. Pokud má někdo čtyři či více epizod za rok, přičemž každá z nich trvá déle než dva dny a vyžaduje návštěvu pohotovosti nebo hospitalizaci, je diagnostikován jako pacient se středně těžkou až těžkou formou CVS.
Diagnostika a léčba
K vyloučení stavů (např. obstrukce), které by mohly vyvolat podobné příznaky, se někdy nařizuje endoskopie nebo zobrazovací vyšetření (např. CT nebo ultrazvuk) horní části trávicího traktu.
Součástí diagnostického obrazu je také vyšetření krve – včetně kompletního krevního obrazu a testů na měření hladiny elektrolytů a glukózy v krvi a jaterních enzymů – a vyšetření moči. Základem diagnózy je však pořízení důkladné anamnézy.
„Rozhodujícím krokem je nalézt v projevech nějaký vzorec,“ říká Levinthal. Ačkoli ke spuštění CVS může dojít kdykoli během dne, většinou se objevuje brzy ráno.
Pacienti se středně těžkým až těžkým CVS často užívají preventivní léky denně – například tricyklická antidepresiva (jako amitriptylin nebo nortriptylin) nebo léky proti záchvatům (jako topiramát, zonamisamid nebo levetiracetem). Tyto léky nepotlačují spuštění; cílem je prodloužit dobu mezi nimi nebo snížit délku a závažnost epizod.
„Jednou z dobrých věcí na CVS je, že existuje více léčebných metod,“ říká Vélez s odkazem na skutečnost, že u konkrétního člověka lze vyzkoušet nebo kombinovat různé léčebné postupy.
U mnoha lidí s touto poruchou se před nástupem projevuje předchorobný stav, jako je bolest břicha, bolest hlavy, myšlenková mlha, třes nebo úzkost – přibližně hodinu před začátkem zvracení. Podle Levinthala dokáže blížící se záchvat rozpoznat až 70 procent pacientů. „Pokud si můžete vzít lék hned, jakmile cítíte, že se blíží, máte největší šanci ho odvrátit,“ dodává lékař.
U osob s mírnou formou a středně těžkou až těžkou formou CVS se předepisuje abortivní terapie, jako jsou triptany (které se používají při migrénách), antiemetika (takzvané léky proti nevolnosti, jako je ondansetron, prometazin nebo prochlorperazin) nebo sedativa (jako je alprazolam nebo difenhydramin), které se snaží zastavit epizodu v jejím průběhu.
Vzhledem k tomu, že pacient může mít problém během záchvatu udržet perorální lék v ústech, je možné mnoho těchto léků užívat jinými způsoby podání: sublingválně (pod jazyk), nosním sprejem nebo rektálním čípkem.
Mnoho lidí, stejně jako výše zmíněná Cohenová, je při léčbě CVS odkázáno na dva či více léků. V těchto dnech užívá každý den tricyklické antidepresivum, aby se pokusila předcházet záchvatům, a je také vyzbrojena záchrannými léky, pokud se například probudí s pocitem nevolnosti. I když na pohotovosti končí méně často než dříve, stále má obvykle jedno až pět spuštění CVS ročně. Musí si proto dávat pozor na to, kam cestuje, pro případ, že by potřebovala lékařskou pomoc. „Nejtěžší na tom je,“ říká, „že opravdu nepoznám, co epizodu spustí,“ uvádí pacientka.
Pokud se lidé nedokážou se svými příznaky vyrovnat nebo jsou doma dehydratovaní, měli by navštívit nemocniční pohotovost za účelem nitrožilního podání tekutin a nitrožilní abortivní terapie.
Aby si lidé s CVS ulevili od příznaků, často si dopřávají horké koupele nebo sprchy, někdy i několikrát denně. Lidem s CVS se doporučuje pravidelně spát, vyhýbat se dlouhodobému hladovění a věnovat se praktikám zvládání stresu, jako je například meditace, která se ukázala jako užitečná. „Lidí s tímto onemocněním je hodně a je léčitelné,“ říká Levinthal. „Chci, aby se pacienti o sebe starali sami, protože pomoc určitě existuje.“